Le 19 juin dernier était, comme tous les ans depuis 2008, la journée mondiale de lutte contre la drépanocytose. Celle-ci est la première maladie génétique au monde et pourtant, en France, elle reste encore méconnue par le public mais aussi le personnel soignant.
La drépanocytose (ou anémie falciforme, hémoglobinose S, sicklémie) est une maladie génétique qui touche le sang et plus particulièrement l’hémoglobine des globules rouges des personnes atteintes. Ces globules rouges, ou hématies, normalement circulaires et enfoncés en leur centre, peuvent dans le cas de la drépanocytose être en forme de faucilles ou de croissants sous certaines conditions.
Globules rouges sains (circulaires) à gauche, drépanocytaires (en faucille) à droite et un mélange des deux sortes au milieu.
Dans l’illustration ci-dessus, chaque case correspond à une possibilité génétique : du sang contenant uniquement des globules rouges sains, un mélange d’hématies saines et drépanocytaires ou uniquement drépanocytaires. Cela correspond au niveau génétique à des personnes ayant deux versions non mutées (AA), une version non mutée et une mutée (AS) ou deux versions mutées (SS) du gène en question dans le cas de la drépanocytose [1].
Cette maladie est dite récessive, car seules les personnes portant deux versions mutées du gène seront atteintes. Les personnes possédant une version non mutée et une mutée ne sont que très rarement affectées.
Le rôle des globules rouges dans le sang est d’apporter l’oxygène nécessaire au bon fonctionnement des organes, et d’en évacuer le CO2. Les globules rouges drépanocytaires sont de mauvais transporteurs d’oxygène, et leur forme ainsi que leur rigidité les rend inadaptés à la navigation dans les vaisseaux sanguins, particulièrement les plus petits, appelés capillaires.
Les personnes AS ont suffisamment de globules rouges sains pour assurer les besoins de leurs organes, ce qui explique qu’elles n’aient pas de symptômes en règle générale.
Les principaux symptômes associés à la drépanocytose sont les suivants : anémie hémolytique chronique (manque de globules rouges dû à une élimination rapide de ceux-ci [2]) avec épisodes d'aggravation aiguë, prédisposition aux infections bactériennes, et manifestations vaso-occlusives. Le taux de complications est élevé, et l’espérance de vie des personnes drépanocytaires SS est réduite par rapport à la population générale (entre 40 et 60 ans dans les pays développés) En 2012 en France, la population drépanocytaire était composée à moins de 50 % d’adultes, contre 78 % pour la population générale. Les malades souffrent également de douleurs chroniques et doivent veiller à éviter de nombreuses choses pour espacer les crises aiguës : la chaleur, le froid, l’altitude, la déshydratation, les vêtements serrés, etc.
VVLD - Drépanocytose : panique dans le vaisseau, vidéo YouTube de la chaîne Viens Voir Le Docteur, en francais sous-titré.
La drépanocytose est une maladie chronique, et le traitement repose à l’heure actuelle sur des prises en charge préventives et palliatives [3]. Le seul espoir actuel de guérison est la greffe de moelle osseuse, mais c’est une technique lourde, très coûteuse, potentiellement risquée et très limitée par le manque de donneurs compatibles. La thérapie génique pourrait à l’avenir également faire son apparition sur le marché, et une technique de stimulation électrique est actuellement à l’étude.
Il est possible de diminuer la fréquence d’apparition des crises grâce à l’hydroxyurée (hydroxycarbamide), malheureusement certaines personnes y développent une résistance ce qui en diminue voire en annule l’efficacité. Les personnes drépanocytaires peuvent également recevoir des transfusions sanguines, leur effet durant quelques semaines.
Les personnes AS, donc possédant une copie mutée et une non mutée du gène de la drépanocytose, ne sont en général pas atteintes par les symptômes de la drépanocytose et sont souvent appelés « porteureuses sain·es ». Cela signifie donc qu’elles peuvent transmettre leur copie mutée à leur descendance. Ainsi, si deux personnes AS ont un·e enfant, il y a une chance sur quatre qu’iel développe la drépanocytose.
Malgré sa place de « première maladie génétique en France », la drépanocytose est méconnue, du grand public mais aussi des professionnel·les de santé, notamment des généralistes [4] ! Les transfusions sanguines, si utiles aux personnes drépanocytaires, ne sont parfois pas possibles par manque de sang disponible. En effet, les personnes noires (notamment) sont plus souvent atteintes de la drépanocytose que les personnes blanches. Or les groupes sanguins des personnes noires sont souvent différents de ceux que l’on retrouve dans la population blanche [5], ce qui empêche la transfusion et donc limite les possibilités. De plus, les personnes noires ont encore moins tendance à donner leur sang que les personnes blanches [6].
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De nombreuses personnes AS ignorent qu’elles portent une copie mutée du gène de la drépanocytose, en partie à cause de la méconnaissance de cette maladie. Mais pouvant transmettre cette version mutée à leur descendance, cette ignorance peut être dangereuse. Les cas de personnes découvrant leur statut AS à la naissance de leur bébé drépanocytaire ne sont malheureusement pas rares (source).
Il existe des tests qui permettent le dépistage avant ou juste après la naissance d’un·e enfant.
Le test prénatal peut être effectué « à partir de cellules du placenta dès la 12e semaine de grossesse ou par amniocentèse vers la 16e semaine »
, cependant, du fait de l’invasivité de l’amniocentèse [7], des considérations éthiques sont à prendre en compte. De plus, comme la plupart des personnes AS ignorent leur statut de « porteureuses sain·es », le recours à ce test reste assez rare (214 en 2009).
Le dépistage néonatal se fait à partir de quelques gouttes de sang du talon du bébé, il est donc peu invasif. Également rapide, il permet de savoir si l’enfant est porteur d’une ou de deux copies mutées du gène de la drépanocytose. Ainsi, s’iel est drépanocytaire, la prise en charge peut commencer avant l’apparition des premiers symptômes (en règle générale ceux-ci débutent vers 6 mois), ce qui permet d’éviter certaines complications et d’avoir une meilleure qualité de vie. Les parents reçoivent alors également, le cas échéant, les informations nécessaires aux soins, ou sur les potentielles conséquences du statut hétérozygote [8] de l’enfant.
Actuellement, le dépistage néonatal en France concerne 5 maladies, et seul celui de la drépanocytose n’est pas systématique. Sont également dépistées : la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie congénitale, l’hyperplasie congénitale des surrénales et la mucoviscidose. Chaque dépistage positif est suivi d’un test de diagnostic pour confirmation. Le coût du dépistage néonatal est modeste (6 €), celui-ci ne nécessite que 9 gouttes de sang obtenues au talon du bébé, déposées et séchées sur un papier buvard dans des cercles pré-dessinés. Ceux-ci sont ensuite envoyés au laboratoire d’analyses de l’association régionale de dépistage.
Le dépistage néonatal de la drépanocytose est systématique aux États-Unis, en Angleterre, aux Pays-Bas et dans de nombreux pays d’Afrique. Il est pratiqué de manière locale au Brésil et en Belgique (à Bruxelles et Liège, à partir de sang de cordon ombilical) [9].
On ignore encore la prévalence globale de la maladie en France (le nombre de naissances par an de bébés drépanocytaires), car le dépistage néonatal n’est pas systématique en France métropolitaine. Il n’est systématique que dans les DOM (depuis 1984) et est effectué de manière ciblée en France métropolitaine « sur les groupes d’origine géographique à risque »
(depuis 1995) [10]. Sont donc ciblé·es les enfants de couples aux origines géographiques suivantes : DOM (Antilles, Guyane, la Réunion, Mayotte), tous les pays d’Afrique subsaharienne et le Cap-Vert, Amérique du Sud (Brésil), Amérique du Nord (uniquement les africains-américains), Inde, Océan Indien, Madagascar, Île Maurice, Comores, Afrique du Nord (Algérie, Tunisie, Maroc), Italie du Sud, Sicile, Grèce, Turquie, Moyen-Orient (Liban, Syrie, Arabie Saoudite, Yémen, Oman), ainsi que ceux provenant de familles avec antécédents drépanocytaires.
La Haute Autorité de Santé (HAS), saisie en 2012 par le Ministère de la Santé, a estimé en 2013 qu’il n’était pas pertinent d’étendre ce dépistage ciblé à l’ensemble de la population, ce que de nombreuses personnes contestent.
La drépanocytose a longtemps, et est trop souvent encore, considérée comme une « maladie de noir·es ». Certes, 75 à 80 % des personnes drépanocytaires au monde habitent en Afrique subsaharienne. Certes, la version S du gène de l’hémoglobine s’est répandue dans la population car les personnes AS ont un avantage contre le paludisme, maladie retrouvée principalement sous les tropiques. Néanmoins, l’idée trop couramment répandue que seules les personnes noires peuvent contracter la drépanocytose est fausse. Les origines géographiques utilisées par l’HAS (et citées plus bas) pour cibler les couples « à risque » sont beaucoup plus diverses que la seule Afrique subsaharienne, le paludisme et donc la version S n’y étant en effet pas confiné·es.
Cartes de distribution de la drépanocytose (gauche) et du paludisme (droite), source.
De plus, le métissage à l’oeuvre depuis des générations a permis à cette version du gène de l’hémoglobine de se répandre dans la population. La drépanocytose n’est donc pas ni n’a jamais été une « maladie de noir·es ».
C’est pourquoi le dépistage ciblé (en métropole mais systématique dans les DOM) pose problème. Premièrement, il y a toujours un risque de passer à côté d’enfants drépanocytaires SS ; ainsi, on manquerait 2,1 % des bébés drépanocytaires (28 en 6 ans) selon une étude de 2010.
« On peut être blond aux yeux bleux et avoir d'autres origines. Les mouvements migratoires prouvent que le ciblage éthnique n'est pas une bonne idée. Cette année, mon amie le Professeur Marina Cavazzanna (qui travaille à l'Institut Imagine et qui est à l'origine du premier cas de guérison grâce à la thérapie génique) a fait une étude à l'aveugle. Cinq bébés blancs ont été dépistés. Je le dis depuis très longtemps. Cette maladie ne touche pas que les Noirs. »
(Jenny Hippocrate, présidente de l'association APIPD (Association Pour l'Information et la Prévention de la Drépanocytose), dans cet article)
De plus, le dépistage de la drépanocytose peut permettre de repérer une autre anomalie génétique de l’hémoglobine et ainsi accélérer la prise en charge médicale si nécessaire.
Deuxièmement et non moins important, ce ciblage stigmatise les populations noires et maghrébines : « La pratique n’est pas des plus claires. Les rapports officiels ne la détaillent d'ailleurs pas. «Dans la pratique, explique Valérie Gauthereau, directrice de la fédération parisienne de dépistage, on essaye dans les maternités de cibler les personnes d’origine maghrébine ou africaine.» »
(source) Les critères sont informels : nom de famille, faciès des parents… De quoi perpétuer une stigmatisation bien ancrée parmi le personnel soignant.
Le dépistage étant ciblé en France métropolitaine mais systématique dans les DOM, de nombreuses personnes dénoncent une racialisation de la drépanocytose : « On a racialisé ou ségrégationné la maladie. Par exemple, quand je fais une demande de subvention auprès du Ministère de la Santé, on me renvoie au Ministère des Outre-Mers. On appelle ça comment ? »
(Jenny Hippocrate, dans cet article) De nombreuses personnes se sentent donc discriminées par cette approche de la maladie. Cette discrimination est aussi constatée dans certains cours de médecine (ici en 2010-2011) : « un ciblage ethnique n’est pas conforme aux principes républicains. »
(source)
De plus, le ciblage ne permet pas à la plupart des parents d’enfants non testés d’entendre parler de la drépanocytose, ce qui contribue à la méconnaissance de la maladie. Et celle-ci a des conséquences délétères bien réelles, pour les drépanocytaires et leur famille : « C'est le silence sur cette maladie qui, dans les communautés d'origine des parents, est responsable de stigmatisation, voire d'exclusion à l'encontre des malades. C'est aussi l'ignorance de la maladie et de sa transmission qui conduit certaines familles à retarder, voire à refuser les soins pour leurs enfants. En France, la naissance d'un enfant drépanocytaire continue à isoler les familles, et elle isole parfois les enfants au sein même de leur propre famille. La violence de l'isolement s'ajoute ainsi à la violence de la douleur que vivent souvent au quotidien les malades drépanocytaires. La Haute Autorité de santé avait-elle connaissance de cette situation pour considérer, selon son rapport d'orientation rendu public en 2014, que la généralisation du dépistage de la drépanocytose n'était pas pertinente ? »
(Corinne Pondarré, doctoresse au Centre hospitalier intercommunal de Créteil, dans cet article)
« Ce ciblage ethnique car c’est bien de cela qu’il s’agit, met en danger les nouveau-nés dans notre pays. La France est hors la loi, car ce principe est contraire à l’article 1er de notre Constitution. »
(Jenny Hippocrate, dans cet article)
Il a été montré que le dépistage et la prise en charge de la drépanocytose contribuent à une amélioration des conditions de vie mais aussi à un recul de la mortalité, particulièrement chez les enfants.
Décrié par les drépanocytaires, leur famille, les associations de patients, certains membres du personnel médical et scientifique, « ce ciblage est depuis longtemps remis en questions pour trois raisons : l’interrogation des parents sur leur origine géographique, qui pose des problèmes de discrimination dans un pays qui interdit par ailleurs les statistiques basées sur l’origine ethnique, le mélange de groupes ethniques rendus non identifiables après plusieurs générations et une fréquence très élevée de populations à cibler dans certaines régions. La Haute Autorité de santé (HAS) a été saisie par la Direction générale de la santé (DGS) en 2012 de la question de la généralisation de ce dépistage à la totalité de la population. »
Et pourtant, « dans son rapport d’orientation rendu public en mars 2014, la HAS conclut qu’il n’y a pas d’éléments permettant de justifier la pertinence d’une stratégie de DNN [N.D.L.R. dépistage néonatal] systématique des SDM [N.D.L.R. syndrome drépanocytaire majeur] en France métropolitaine. »
(Source)
Certains pays ont des politiques de dépistage des personnes AS parmi la population adulte susceptible de se reproduire (Grèce, Italie, Chypre, Iran…) Mais de telles politiques posent également le risque d’une discrimination des personnes AS, comme cela fut le cas aux États-Unis dans les années 1960. En France, le dépistage est gratuit, et se fait sur une simple prise de sang.
En résumé, le ciblage du dépistage néonatal de la drépanocytose en France métropolitaine est raciste, contraire aux principes dont la France se targue, et surtout illégal.
Comme nous le dit si bien Rokhaya Diallo lors du gala de charité de l’APIPD, il est important d’agir toute l’année pour faire connaître la maladie et avancer la recherche. Ainsi, vous pouvez partager des contenus informatifs, faire un don, participer à la Drépaction, vous faire dépister pour savoir si vous êtes porteureuses sain·es (vous trouverez ici une liste des laboratoires effectuant des dépistages postnataux), donner votre sang, etc.
[1] Il existe aussi d’autres versions du gène, mais elles sont moins fréquentes que la version S. Ainsi, en 2010, les bébés de génotype SS constituaient 72 % des bébés drépanocytaires dépistés en France métropolitaine (source : Numéro thématique – La drépanocytose en France : des données épidémiologiques pour améliorer la prise en charge, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) de l’Institut de veille sanitaire (InVS)).
[2] Les globules rouges drépanocytaires restent en moyenne 20 jours dans la circulation sanguine, contre 120 pour des globules sains (Source : Inserm).
[3] Les soins palliatifs se concentrent non pas sur la guérison mais l’amoindrissement des symptômes de la personne malade.
[4] Différentes thèses de médecine générale le montrent, comme celle-ci, celle-ci ou encore celle-ci. Quelques études scientifiques se sont également penchées sur ce problème, comme celle-ci ou celle-ci.
[5] Parmi les groupes sanguins, on connaît le système ABO mais il en existe de nombreux autres. Ce sont parmi ces systèmes de groupes sanguins bien moins connus que l’on trouve des différences entre les populations (source : cette vidéo de Anc France, en français non sous-titré).
[6] Sources : Numéro thématique – La drépanocytose en France : des données épidémiologiques pour améliorer la prise en charge, BEH de l’InVS, et cet article.
[8] Une personne hétérozygote a, dans son ADN, deux versions différentes d’un même gène, contrairement à une personne homozygote qui en a deux versions identiques.
[9] Source : Numéro thématique – La drépanocytose en France : des données épidémiologiques pour améliorer la prise en charge, BEH de l’InVS.
[10] GOMES E., CASTETBON K., GOULET V., 2015. Mortalité liée à la drépanocytose en France : âge de décès et causes associées (1979-2010), Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n°8, p. 142-150.