Dans la tête de beaucoup de monde, la contraception, c’est la pilule. Et pas seulement du côté des patient·es ! Chez les soignant·es, c’est tout aussi ancré. On nous apprend qu’il y a d’autres méthodes, certes, mais il est plus ou moins sous-entendu que c’est réservé aux cas où la prise de la pilule n’est pas possible. Pourtant, l’offre de contraception est relativement étendue : œstro-progestatifs, progestatifs purs, contraception mécanique, contraceptions barrières, méthodes naturelles, méthodes définitives ; mais il est rare que l’on vous propose un choix exhaustif entre les différentes méthodes. La série d’articles à venir se propose donc de faire un tour de toutes ces possibilités, de la façon la plus claire et la plus complète possible, afin de permettre à chacun·e de faire un choix personnel aussi éclairé que possible.
Dans son étude Cocon sur les pratiques contraceptives françaises, Nathalie Bajos met à jour un schéma contraceptif très normé et rigide : recours au préservatif pour le début de la vie sexuelle, « pilule » (œstro-progestative) quand la vie sexuelle se régularise, puis « stérilet » (dispositif intra-utérin) quand les couples ont eu les enfants désiré·es. Comme tout modèle figé, ça ne va évidemment pas convenir à tout le monde, et comme toute norme, c’est un cercle vicieux : le discours est assimilé passivement par toute la population, renforcé par la formation chez les soignant·es puisque présenté comme une observation objective des pratiques. Les soignant·es prescrivent donc la contraception de cette façon-là, présentée comme du bon sens, à des utilisateurices qui ont été imprégné·es du même schéma et ne se sentent pas légitimes à le contester, donc à exiger d’autres options.
Pourtant, des options de contraceptions, il y en a de plus en plus. Aucune à l’heure actuelle ne peut prétendre à la perfection, à savoir cumuler une efficacité maximale, une absence d’effets indésirables, une facilité d’utilisation et une réversibilité immédiate. L’idée de cette série d’article est de présenter toutes les méthodes, afin que chacun·e puisse choisir au mieux la méthode adaptée à son mode de vie, son état de santé, et ses priorités du moment.
Les œstro-progestatifs, ou OP, sont la famille de contraception la plus répandue (pour des raisons discutables, certes). Ils existent sous forme de pilule (et en général quand on parle de « pilule » sans précision, c’est celle-là), de patch et d’anneau vaginal, pour les versions actuellement disponibles en France ; et sous forme d’injections et d’implant sous-cutané pour les versions disponibles dans d’autres pays ou en cours de développement.
Comme c’est loin d’être très simple, ce premier article va aborder le fonctionnement des OP. L’utilisation pratique des différentes variantes fera l’objet d’une deuxième partie.
Le principe de base, c’est d’associer deux hormones synthétiques, un progestatif et un œstrogène, pour venir bloquer l’ovulation. Pas d’ovule, pas de grossesse, tout simplement. Au passage, c’est tout le cycle qui est bloqué avec, puisqu’en gros on fait croire à votre corps que vous êtes déjà enceint·e. Ainsi, l’endomètre, la couche la plus interne de l’utérus, ne s’épaissit pas pour accueillir une grossesse, et comme c’est cette couche-là qui s’évacue lors des règles sur un cycle naturel, vous n’avez donc pas de règles sous OP.
Lors de sa conception initiale et de ses premières applications, la contraception OP était pensée pour être prise en continu. Les utilisateurices semblent avoir été perturbé·es de ne plus saigner chaque mois, et le schéma a été adapté, avec une prise sur 21 jours puis 7 jours de pause. Durant la pause, le mini-sevrage des hormones synthétiques provoque un saignement de l’endomètre, c’est l’hémorragie de privation. Ce ne sont en aucun cas des règles, c’est souvent moins abondant et douloureux, et ça peut survenir même si on est déjà enceint·e, donc ça n’est même pas une garantie de l’efficacité de la contraception. Bref, d’un point de vue strictement médical, cette hémorragie de privation ne sert… à rien, et vous pouvez tout à fait vous en dispenser.
En revanche, l’hémorragie de privation peut être un confort en terme de vécu. Pour certain·es, c’est important, rassurant ou normal de saigner tous les mois, et inconfortable de s’en passer. Si vous souhaitez un saignement utérin régulier, le schéma discontinu est parfait. Il ne remet pas en cause l’efficacité de votre contraception : dans la très grande majorité des cas, 7 jours ne suffisent pas à débloquer l’ovulation. En revanche, si vous avez déjà été enceint·e sous OP sans raison apparente (par exemple oubli ou troubles digestifs), il peut être judicieux de supprimer cette pause, ou de la diminuer à 3 ou 4 jours. Vous pouvez tout à fait l’utiliser à la carte : quand la fin de plaquette tombe à un moment où ça ne vous arrange pas de saigner, vous pouvez très bien vous en dispenser cette fois-là puis reprendre un schéma discontinu.
Il existe un paquet de dosages différents dans les contraception OP, selon le type de progestatifs et la quantité d’œstrogènes. La prise d’OP n’inhibe que partiellement votre production naturelle d’hormones. Vous avez donc au départ un cycle qui vous est propre, avec des effets très différents d’une personne à l’autre : sur les douleurs (des règles, mais aussi d’ovulation parfois), sur les variations d’humeur (syndrome pré-menstruel, bonjour !), sur l’évolution au fil du cycle de la libido, de la peau, des pertes vaginales, de la pilosité, des seins… Cet équilibre-là est évolutif dans le temps, il change avec l’âge, avec les grossesse, avec les pathologies éventuelles. Et sur cet équilibre fluctuant-là, on vient ajouter un dosage fixe d’hormones synthétiques. C’est l’interaction entre ces deux équilibres qui explique les effets secondaires, positifs ou négatifs, des OP. C’est pour ça que la même pilule convient à merveille à certain·es et pourrit la vie à d’autres. Et donc il ne faut pas hésiter à essayer plusieurs dosages et formes d’administration. Comme pour tout médicament, la sensibilité varie, chez certain·es ce sera facile de trouver une formule qui vous convient, et chez d’autres les effets seront trop violents quel que soit le dosage.
Les effets positifs vont se faire sentir chez celleux qui souffrent des variations de leur cycle : les OP peuvent améliorer les douleurs de règles (logique, vu que ça les supprime), l’acné, l’hyper-pilosité, le syndrome pré-menstruel. Dans certaines pathologies, les OP peuvent représenter un traitement même si l’effet contraceptif n’est pas recherché à ce moment-là : l’endométriose ou le syndrome des ovaires polykystiques par exemple.
Dessin d’une personne entourée de moyens de contraception : préservatif externe, pilules, patch, implant, stérilet et se demandant lequel choisir.
La liste des effets négatifs potentiels est assez longue, même si heureusement il est rare de tous les cumuler (mais si c’est votre cas, ça ne veut pas dire que c’est dans votre tête, bien sûr) : augmentation ou diminution de l’appétit, baisse voire perte de désir sexuel, troubles de l’humeur, acné (oui, même si en général ça l’améliore, parfois ça aggrave), tensions mammaires, sécheresse vaginale, pertes vaginales plus abondantes, rétention d’eau, maux de tête, troubles digestifs, métrorragies (saignements utérins en dehors des périodes attendues), diminution de la lactation en cas d’allaitement au sein.
Pour le poids, les études ne montrent aucune variation chez les utilisateurices d’OP. Ça n’empêche pas un vécu individuel positif ou négatif sur le sujet, évidemment. Les variations de poids sont tellement multi-factorielles et les études conduites tellement limitées que c’est difficile d’accuser formellement la contraception, donc une recherche de cause physique ou psychologique est justifiée en cas de changement important. Toutefois, si vous attribuez une variation de poids qui ne vous convient pas à votre contraception, c’est une raison parfaitement valable pour en changer.
On oublie tout de suite la principale accusation : les OP ne rendent pas stérile. Ils n’affectent pas la fertilité autrement qu’à très court terme, soit pendant que vous les utilisez. Le recul dans le temps et le nombre d’utilisateurices sont assez massifs pour être formel·les là-dessus. Donc même si c’est un·e médecien·ne qui vous l’a affirmé, c’est une connerie.
À propos du risque de cancer, la réponse est déjà plus nuancée. Les OP sont accusés d’augmenter les risques de cancer du sein. Les études sur le sujet, qui rassemblent d’importants effectifs, sont contradictoires entre elles. Certaines montrent une augmentation modérée, d’autres aucune différence. On peut estimer que vu le recul, s’il y avait une augmentation importante du risque de cancer du sein, les conséquences auraient été suffisamment massives pour être détectées formellement par les études, mais un doute subsiste. C’est pour ça qu’à l’heure actuelle les OP sont contre-indiqués en cas d’antécédent personnel de cancer du sein, mais pas en cas d’antécédent familial. Comme toute donnée de la science, ça changera peut-être !
Il y a en revanche un effet protecteur reconnu des OP pour les cancers de l’ovaire et de l’endomètre.
Le risque le mieux documenté (et le plus médiatisé) des OP est le risque cardio-vasculaire. En effet, les œstrogènes augmentent le risque de phlébite, d’embolie pulmonaire et d’accident vasculaire cérébral. C’est le type de progestatif contenu dans la pilule, habituellement classé par génération, qui module le risque, selon la marge d’expression qu’il laisse aux œstrogènes (oui, c’est un peu tordu). En dehors de pathologies associées augmentant elles-même ce risque, ça reste faible : pour une pilule de 2e génération, on passe d’un risque de 1/10 000 à un risque de 2/10 000 utilisateurices. Pour les 3e et 4e générations, on est entre 4 et 8/10 000. À titre d’échelle de comparaison, pendant la grossesse, ce même risque est de 10/10 000, et dans les suites d’un accouchement jusqu’à 200/10 000. Donc, oui, c’est un risque réel d’une pathologie qui peut être grave, et c’est ce risque qui justifie la grande majorité des contre-indications à la prise d’OP.
Ces risques sont bien connus depuis la commercialisation des premières 3e génération dans les années 1990, et justifient de prescrire en première intention une 2e génération. Pourtant, pendant des années, et encore dans la pratique de certain·es prescripteurices, les 3e et 4e générations, parées de leur modernité, ont été prescrites massivement d’emblée. Suite à plusieurs plaintes de victimes d’accident vasculaire en 2013 contre les laboratoires commercialisant leur pilule, la question a été assez fortement médiatisée, les abus de prescriptions mis en évidence, et la réponse des autorités de santé a été de dé-rembourser les spécialités concernées. C’est d’une logique douteuse, puisque devant des prescriptions non justifiées, ce sont les patient·es qu’on a pénalisé·es. La différence de risque existe, mais n’est pas assez importante comparée au risque de grossesse si on arrête une contraception qui ne convient pas, donc ça reste parfaitement légitime de passer à une 3e ou 4e génération pour améliorer des effets indésirables rencontrés sous 2e.
Il est impossible de citer toutes les contre-indications aux OP, je vais cibler les plus fréquentes, mais évidemment, en cas de pathologie particulière, il vous faudra un avis médical personnalisé. Certaines contre-indications ont pu varier avec le temps, en fonction d’études ciblées, d’où parfois des discours contradictoires d’un·e professionnel·le de santé à un·e autre (et vous êtes tout à fait en droit de demander ses sources à votre praticien·ne).
Il y a des contre-indications absolues, comme un antécédent personnel ou familial au premier degré et avant 60 ans de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire, AVC), les migraines avec aura (c’est-à-dire avec signes neurologiques avant la crise), les suites immédiates d’un accouchement (3 à 6 semaines selon les recommandations), le cancer du sein ou du foie, le diabète ou l’hypertension compliqué·es ou ancien·nes.
Le tabac est un fréquent motif de refus d’OP, or, s’il constitue effectivement un facteur de risque cardio-vasculaire, il ne justifie l’éviction totale des OP qu’après 35 ans. D’autre facteurs de risques ne sont pas à eux seuls des contre-indications, mais vont justifier une évaluation au cas par cas s’ils se cumulent : l’obésité, les migraines sans aura, l’âge supérieur à 35 ans, l’hypercholestérolémie.
Enfin, comme pour toute molécule médicamenteuse, méfiance sur les interactions avec d’autres médicaments : l’efficacité des OP est diminuée notamment par le millepertuis, certains traitements contre l’épilepsie, le VIH, la tuberculose.
Voilà pour la grosse tartine de théorie ! Rendez-vous au prochain article : La contraception œstro-progestative : comment ça s’utilise ?