L’HPV, pour Human Papilloma Virus, est l’infection sexuellement transmissible la plus répandue : près de 90 % de la population l’attrape à un moment ou un autre de sa vie. Et heureusement, chez la très grande majorité des infecté·es, il ne posera jamais le moindre problème. Donc avant toute chose, surtout, pas de panique !
L’HPV, c’est donc un virus. Comme l’herpès ou la varicelle, on ne s’en débarrasse jamais vraiment : une fois contaminé·e, il reste présent dans le corps à l’état latent, et peut se réactiver des années après, causant alors une lésion, c’est-à-dire une modification cellulaire. Il y a des dizaines de souches d’HPV, qui se séparent en deux groupes : les non oncogènes, les plus nombreux, dont les lésions sont bénignes (c’est-à-dire non cancéreuses), et les oncogènes, qui donnent des lésions susceptibles d’évoluer vers des cancers du col de l’utérus, mais aussi de l’anus, de la gorge, du vagin, de la vulve et du pénis.
L’HPV se transmet principalement par voie sexuelle. Il est très contagieux, et un simple contact peau à peau peut suffire, donc toutes les pratiques sont concernées : caresses, sexe oral, pénétration vaginale et anale. Le préservatif diminue le risque, mais ne protège pas complètement de l’HPV. Plus rarement, un linge souillé en contact avec les parties génitales peut être contaminant : une serviette de toilette partagée, par exemple.
Du coup, il n’y pas vraiment de prévention directe possible, et la contamination peut avoir lieu très jeune, avant même le début de la vie sexuelle. C’est pourquoi tout le monde est concerné par les stratégies de dépistage existantes, quelle que soit sa sexualité.
Les lésions provoquées par les HPV non oncogènes s’appellent des condylomes, connus également sous le nom de verrues génitales. Ça ressemble à un bouton granuleux et épais, qui peut être isolé ou en plusieurs exemplaires, parfois regroupés en bouquet. Ils peuvent être localisés sur le périnée, la vulve, la marge anale, le pénis, le vagin, le col. Ils sont rarement douloureux, sauf s’ils sont mal placés (sur une zone soumise aux frottements, par exemple), et n’ont pas de conséquences graves. La lésion peut régresser d’elle-même, ou continuer à grossir.
Suivant la taille et la localisation, le traitement peut être une crème (à appliquer pendant plusieurs semaines), ou l’élimination par cryothérapie (de l’azote liquide), électro-coagulation ou laser (sous anesthésie locale dans ces deux derniers cas). Plus rarement, un retrait chirurgical peut s’avérer nécessaire. Quel que soit le traitement, les récidives ne sont pas rares.
Les lésions provoquées par les HPV oncogènes s’appellent des dysplasies. Elles sont invisibles à l’œil nu. Ce sont de modifications cellulaires pré-cancéreuses. Elles peuvent guérir spontanément, dans la très grande majorité des cas. Dans le cas contraire, les modifications cellulaires s’intensifient puis les cellules deviennent cancéreuses. C’est un processus lent, plusieurs années s'écoulent entre une dysplasie et un cancer.
Le cancer le plus fréquemment provoqué par l’HPV est le cancer du col de l’utérus, qui survient en moyenne entre 40 et 50 ans. C’est le seul pour lequel une stratégie de dépistage existe actuellement, et elle a largement prouvé son efficacité, par le frottis, qui diminue drastiquement la mortalité en permettant de diagnostiquer et de traiter les lésions très tôt, sans attendre les symptômes.
Les autres cancers concernés n’ont pour l’instant pas de possibilité de dépistage précoce. C’est donc en général via les premiers symptômes qu’ils vont être diagnostiqués et traités. Ils sont relativement rares et surviennent majoritairement au-delà de 50 ans.
Le terme le plus employé est frottis, mais le nom complet de l’examen c’est frottis cervico-vaginal, ou FCV, connu aussi sous le nom de test de Papanicolaou ou Pap-test. Il ne sert qu’à dépister le cancer du col, même si parfois il détecte incidemment une infection vaginale. Il ne remplace donc absolument pas le dépistage des IST.
Il est réalisé par un·e sage-femme, un·e médecien·ne généraliste ou un·e gynécologue, qui pose un spéculum dans le vagin, pour accéder au col, et y recueille des cellules en y passant une petit spatule en bois ou une brossette. C’est un examen qui peut être désagréable (le contact direct sur le col est plutôt inhabituel, donc surprenant) mais n’a aucune raison d’être douloureux. Dans ce cas, plusieurs solutions existent, telles que le changement de position lors de l’examen, l’utilisation d’un spéculum de taille différente ou de lubrifiant, ou même de consulter à nouveau à un moment différent du cycle pour permettre un meilleur accès au col. N’oubliez pas que vous êtes en droit de changer de soignant·e si cellui-ci ne prend pas votre douleur en compte.
Les cellules recueillies vont être analysées par un·e médecien·ne biologiste qui va publier le résultat. Le compte-rendu du FCV est généralement assez long, avec une description détaillée, et c’est tout à fait normal, ne vous attardez pas sur le vocabulaire qui peut sembler anxiogène et lisez directement la conclusion.
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Si le frottis est normal, vous êtes tranquilles jusqu’au suivant. Il peut parfois être non interprétable, ça veut simplement dire qu’il n’y a pas eu assez de cellules recueillies pour effectuer l’analyse correctement et que vous devez recommencer l’examen dans les mois suivants, sans urgence.
Le résultat peut mentionner la présence d’une infection. Pas de panique, la majorité des infections vaginales sont dues à un déséquilibre momentané de la flore vaginale et ne sont pas transmissibles. Elles n’ont besoin d’être traitées que si vous ressentez des symptômes gênants. Donc si le frottis signale une mycose, une vaginose, une gardnerellose, et que vous n’aviez rien remarqué de votre côté, ce n’est pas grave et ça ne nécessite aucun traitement pour s’arranger. S’il est fait mention d’une IST, notamment de trichomonas, vous devez en revanche consulter un·e médecien·ne pour être traité·e, ainsi que vos partenaires, et faire une recherche d’autres IST (prise de sang, et éventuellement prélèvement vaginal ou urinaire). Les IST visibles sur le frottis sont rares, et ne sont pas du tout recherchées systématiquement, le frottis ne se substitue donc pas au bilan de dépistage.
Les cellules peuvent être difficiles d’interprétation, ce qu’on appelle un frottis ASC-US. Dans ce cas, on effectue généralement un examen complémentaire pour rechercher la présence d’HPV actif. Si le test HPV est négatif, vous êtes tranquilles jusqu’au prochain frottis. S’il est positif, ou si les cellules semblent indiquer une lésion, alors vous avez besoin d’un examen plus poussé : la colposcopie. Le frottis ne sert qu’au dépistage, il ne suffit jamais à poser un diagnostic de cancer, c’est le travail de la colposcopie. Donc surtout, pas de panique, rappelez-vous que même si vous avez de cellules pré-cancéreuses, vous avez largement le temps d’être soigné·e avant d’en arriver au stade du cancer.
Le frottis n’a aucune utilité à être commencé trop jeune. Nous l’avons vu au début de l’article, à peu près tout le monde attrape un HPV, le plus souvent au début de sa vie sexuelle. Au moment où vous l’attrapez, vous allez avoir une lésion, qui dans plus de 90 % des cas sera guérie toute seule avant 3 ans. Mais si on vous fait un frottis à ce moment-là, on va voir la lésion donc l’explorer et la surveiller, engendrant du stress, des examens répétés, voire des interventions, tout ça pour quelque chose qui va s’en aller de lui-même presque à tous les coups ! Et plus vous êtes jeunes, mieux votre immunité fonctionne pour vous débarrasser vous-même de la lésion causée par le virus.
Donc les frottis, ça ne se commence pas avant 25 ans (pour les recommandations françaises, qui sont les plus prudentes ; l’OMS, par exemple, a récemment modifié ses recommandations pour débuter à 30 ans), sauf trouble de l’immunité (une séropositivité VIH ou un traitement de greffe, par exemple). On entend souvent qu’il faut tenir compte de l’âge des premiers rapports sexuels pour éventuellement avancer ou reculer l’âge du premier frottis, mais ça n’a aucun sens, puisque la définition de « premier rapport » peut recouvrir des réalités très différentes d’une personne à l’autre, et que la grande contagiosité de l’HPV fait qu’on peut l’avoir attrapé sans contact sexuel à proprement parler. Et puisqu’on parle de lésions d’évolution lente, tant que les frottis sont normaux, tous les 3 ans ça suffit largement.
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La colposcopie, c’est donc l’examen de deuxième intention quand le frottis a donné l’alerte sur une anomalie éventuelle. Elle est réalisée par un·e gynécologue, qui pose un spéculum dans le vagin pour exposer le col et l’observer avec une grosse loupe (le colposcope, donc). On passe sur le col différents colorants, qui ont pour particularité de réagir seulement sur une zone lésée (pensez à prendre une serviette hygiénique avec vous, ça vous évitera de tacher vos sous-vêtements en sortant, si quelques gouttes de colorant tombent). On peut donc repérer les lésions éventuelles, évaluer leur position, leur taille. Selon l’aspect de la lésion, si elle est soupçonnée cancéreuse, on réalise une biopsie, en prélevant un fragment de tissu avec une aiguille avant de le faire analyser. C’est la biopsie qui posera un diagnostic formel sur la présence de cellules pré-cancéreuses ou cancéreuses.
Si vous présentez effectivement des lésions pré-cancéreuses, selon leur étendue et leur profondeur, il y a plusieurs options. Parfois, une simple surveillance, pour des lésions dont on pense qu’elles ont de bonnes chances de régresser spontanément. Sinon, il faut les retirer. Comme pour les condylomes, ça peut être par cryothérapie, électro-coagulation ou laser, sous anesthésie locale. Si la lésion est plus profonde, c’est parfois un morceau du col qu’il faut retirer, sous anesthésie générale : c’est une conisation.
Après une conisation, la cicatrisation peut parfois entraîner une sténose du col, c’est-à-dire que du tissu cicatriciel rigide rend le col moins perméable, ce qui peut affecter la fertilité (il peut alors être nécessaire de rouvrir le col sous anesthésie) et les capacités du col à rester fermé pendant une grossesse (risque un peu augmenté d’accouchement prématuré) et à s’ouvrir lors d’un accouchement (risque un peu augmenté de césarienne).
Deux vaccins existent contre l’HPV. Sur le papier, c’est évidemment une bonne idée : l’HPV est très fréquent et donne des cancers, si on vaccine, hop, plus de cancer ! Évidemment, en pratique, c’est un peu plus nuancé.
Il existe plus de 100 souches d’HPV. Les vaccins actuellement existants protègent l’un de deux souches, l’autre de quatre. Les souches choisies, HPV 16 et 18, sont les plus fréquemment responsables du cancer du col. Si le vaccin fonctionne, on élimine ces souches. Mais est-ce que ces souches sont les plus fréquentes parce qu’elles sont intrinsèquement plus virulentes ? Si oui, en les éliminant, il y aura moins de cancers. Si elles étaient seulement les plus nombreuses, sans elles, on laissera juste la place à d’autres souches oncogènes, et il y aura autant de cancers qu’avant. Première inconnue.
Par ailleurs, on parle d’un virus qui pose problème de nombreuses années après la contamination. Et si le vaccin n’est pas efficace à vie, alors la contamination aura seulement lieu plus tard dans la vie des personnes vaccinées. Et donc il y aura tout de même des cancers au final. Pour l’instant il y a 20 ans de recul sur le vaccin, et il semble toujours fonctionner. Mais pour connaître son bénéfice absolu à l’échelle de la population, il faudra attendre encore 20 à 30 ans. Deuxième inconnue.
À propos du cancer du col, on a donc dans la balance un vaccin dont on ne connaît pas encore l’intérêt sur le très long terme, alors que le dépistage est techniquement facile et a fait preuve de son efficacité à la fois individuellement et en population. Donc il va peut-être s’avérer intéressant, mais ne dispense pas de continuer la surveillance par frottis.
À propos des autres cancers concernés, en revanche, vu qu’il n’y a pas de dépistage efficace, ça devient beaucoup plus intéressant : on n’a toujours pas la garantie sur le très long terme, mais comparé à rien, ça vaut probablement le coup.
Si on suit ce raisonnement, il est plausiblement intéressant de vacciner tou·tes les enfants, et c’est le choix fait par certains pays. Mais en Europe, à l’heure actuelle, il n’est proposé de vacciner que les filles. Il faut dire que la conception et la mise en place du vaccin n’ont été axées que sur la prévention du cancer du col. La prise en compte des autres cancers est plus récente, donc mal documentée. Et si on en croit l’avis récent du Haut Conseil de la Santé Publique, il n’est pas encore d’actualité de recommander la vaccination chez les garçons, puisqu’ils sont protégés par la vaccination des filles… Iels en rajoutent une couche en précisant que les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) ne bénéficient pas de cette protection et pourraient donc être vaccinés, mais comme il faut idéalement vacciner avant ou au tout début de la vie sexuelle, et que les HSH « révèleraient » leur sexualité tardivement auprès des professionnel·les de santé, on rate le créneau pour eux. La politique de santé au sujet de l’HPV est donc un splendide combiné de sexisme, d’hétérosexisme et de cissexisme…
Puisque vous serez très probablement concerné·es un jour ou l’autre par l’HPV, j’espère que cet article vous permettra d’y voir plus clair.